試飲試食系登録会申し込みフォーム

    登録会にご参加下さい。日程はメールでご案内致します。
    持参品:顔写真付き証明証(免許証やパスポート、住基カードなど)
    ※顔写真付き証明証をお持ちで無い方は保険証をご持参下さい。
    備考:試飲・試食系は検便検査が必要になります。

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    電話番号※-(ハイフン)も入力して下さい。 (必須)

    性別 (必須)
    男性女性

    参加場所
    渋谷立川船橋
    ※立川はファミレスで行います。

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